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中華樹藝師公會 (使用此表格者須自付其法律責任，一切後果與 "中華樹藝師公會" 無關) 樹木工作意外簡報表 (v20140920)
(A) 基本資料：
意外發生日期： 意外發生時間：約在 時 分
意外發生地點：
填表人姓名： 所屬單位/公司：
職銜： 是否主管這項工作： 是 / 否
填表人持有樹藝證照名稱 (如有) ：
填表人證照到期日：
受傷者名字： 職銜：
傷勢簡述 (可從醫護人員方面得知)：
(B) 樹木資料：
品種學名： 大概樹齡： 年 全高：約 米, 最寬： 米, 胸徑： mm
健康狀況： 良好 / 一般 / 惡劣
有否明顯病蟲害： 有 / 否
如有，知道是何種病蟲害嗎：
(C) 意外調查：
進行樹木工作的原因： 修剪 / 移除 / 其他
如是其他，作出簡述：
工作是否按照某種國際標準來進行： 是 / 否 / 不需要
如是，是按照那類標準：
傷者是使用合乎國際標準的個人防護裝備，和攀樹裝備來進行工作嗎： 是 / 否
傷者是使用合乎國際標準的攀樹技術來進行工作嗎： 是 / 否
傷者曾經接受過合適訓練去進行如此工作嗎： 是 / 否
傷者在行內的工作經驗： 年
傷者持有的相關訓練證照 (如有)：
發生意外時的離地高度：約 米 報警時間： 約 時 分
報警者名稱： 聯絡方法：
意外成因： 攀樹 / 使用刀具或電油鋸 / 鋸木溜纜 / 其他
如是其他，作出簡述：
簡述意外經過和附上圖片 (可加附頁)：
填表人簽名： 日期： 年 月 日 |